Boiterie
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La boiterie est la hantise de tous les propriétaires et cavaliers de chevaux de sport. Elle survient quand on ne s’y attend pas et est très souvent difficile à expliquer. Une approche précoce et raisonnée permet de poser le bon diagnostic, de réaliser le traitement le plus adapté au cas et d’évaluer le pronostic sportif de notre athlète : le cheval. Nous allons dans ce numéro et dans les suivants passer en revue l’examen complet d’un cheval boiteux. Nous espérons ainsi, éclaircir la démarche suivie par le vétérinaire lorsqu’il examine votre cheval. Plan
1. Définition : La boiterie est le signe d’un désordre fonctionnel ou structurel sur un ou plusieurs membres qui se manifeste pendant le déplacement ou au repos, appelée aussi claudication. Cette boiterie peut-être la conséquence d’un trauma, d’origine congénitale ou encore acquise suite à une anomalie, une infection, un désordre métabolique, nerveux ou vasculaire. Les boiteries peuvent être classées de la manière suivante : Boiterie d’appuis : le cheval ressent la douleur lorsque son poids est supporté par le membre affecté. Pendant la phase d’appui, trois actions ont lieu successivement : l’amortissement, le support et la propulsion. Il est intéressant de faire la différence entre une boiterie de début d’appui et une boiterie de fin d’appui. Boiterie de mouvement : la boiterie est la conséquence d’une douleur lorsque le membre bouge. On parle de phase pendulaire lorsque le sabot ne touche pas le sol. Boiterie mixte : combinaison des deux premières. Boiterie complémentaire : la douleur au niveau d’un membre va provoquer une surcharge du membre opposé sain, et occasionner une boiterie sur ce membre. Le diagnostic requiert de la part de l’examinateur une connaissance approfondie de l’anatomie et de la physiologie du membre en mouvement . Lorsque un cheval boiteux est présenté en consultation, le vétérinaire doit répondre à trois questions essentielles pour poser un diagnostic précis : - Quels sont le ou les membres atteints ? - Au niveau de quelle région du membre se situe le problème ? - Quelle est la nature de la lésion ? Pour cela différents moyens sont mis à sa disposition, nous allons les passer en revue.
2. Anamnèse Il est très important pour le vétérinaire de poser les bonnes questions, mais surtout d’en recevoir les bonnes réponses. L’historique du cas depuis l’apparition du problème, voire même avant celle-ci , peut donner des indications très précieuses pour la bonne progression des opérations.
L’âge du cheval ? Certaines pathologies sont plus souvent rencontrées chez le jeune et d’autres plutôt chez le cheval adulte. L’environnement, le type de discipline et l’intensité de l’entraînement ? On ne rencontre pas les mêmes problèmes chez un poney " tondeuse à gazon " que chez un poney ou un cheval de sport bien préparés. Depuis combien de temps le cheval est-il boiteux ? Si le phénomène dure depuis un mois ou plus, nous sommes en face d’un problème chronique. Dans ce cas, le pronostic s’assombrit fortement. Est-ce apparu brutalement ou insidieusement ? La boiterie d’apparition brutale sera le plus souvent la conséquence d’un traumatisme (clou de rue, coup, chute, glissade), d’un claquage tendineux ou musculaire ou encore d’une myopathie induite par un exercice violent. Les boiteries insidieuses sont moins évidentes à diagnostiquer et demande une grande attention de tous les éléments de l’examen. Boite-t-il plus fort à chaud ou à froid ? Une boiterie plus marquée en début d’exercice correspond en règle générale à un problème chronique tandis que quand la boiterie s’intensifie avec le travail le phénomène serait plutôt aigu. A quand remonte la dernière ferrure ? Un clou peut être mal positionné et irriter la partie charnue comprise entre la corne et la troisième phalange, le pied peut être paré trop court ou encore le cheval peut avoir été brûlé lors d’un ferrage à chaud. A-t-il reçu un traitement et comment y a-t-il répondu ? Il est indispensable d’être informé de ce qui a déjà été tenté sur l’animal. Le vétérinaire pourra ainsi éviter le double emploi et progresser plus rapidement. Le cheval s’est-il amélioré suite à l’ administration d’anti-inflammatoires, une période de repos, une infiltration, l’immobilisation du membre ? Il est à noter que certains médicaments administrés de façon répétitive peuvent provoquer des pathologies, par exemple, l’administration de corticoïdes trop fréquemment prédispose à la fourbure et à d’autres problèmes. Si une infiltration a été réalisée dans de mauvaise condition elle peut conduire à une arthrite septique et aggraver l’état du cheval et le pronostic.
3. Procédure d’examen 3.1. Observation L’observation du cheval présenté pour boiterie est très importante pour répondre à la première question : " quels sont le ou les membres atteints ? ". Il faut commencer par visualiser l’ensemble de l’animal au repos et ensuite en mouvement. 3.I.1 Au repos Cet examen se déroule à distance et dans toutes les directions. On notera l’état général, la conformation, les plaies éventuelles, l’attitude, les aplombs des membres ( panard, cagneux, campé, sous lui,…), les gonflements anormaux, les mollettes, les vessigons et les asymétries musculaires. Par exemple, un cheval qui se tient avec les deux membres antérieurs portés vers l’avant (campé du devant) correspond à l’attitude typique du cheval fourbu. Si le cheval se tient avec le carpe (genou) fléchit et le pied soulevé du sol, les régions du carpe, du boulet et le pied doivent être examinées attentivement à la recherche d’un abcès, d’une fracture, d’une lésion tendineuse ou d’autres affections très douloureuses. On portera notamment un regard attentif sur l’état de la ferrure. Un cheval peut boiter simplement parce que le fer est mal ajusté. En règle générale, le cheval tente de soulager le membre douloureux en reportant plus de poids sur le membre opposé sain. En position normale le cheval répartit son poids de manière équitable entre les deux antérieurs, on parle de station passive car celui ci ne doit pas faire d’effort pour soutenir son poids sur les membres antérieurs. Par contre, la station au niveau des membres postérieurs est active. Pour cette raison les chevaux au repos s’appuie sur les postérieurs gauche et droit alternativement. Il est très intéressant de toujours comparer un membre à son opposé et d’en distinguer les différences. 3.1.2. En mouvement. On observe le cheval au pas et au trot. Un bon examen implique de regarder le cheval de face, de profil et de derrière. En général, les boiteries des membres antérieurs sont mieux remarquées de face et de profil et celles des membres postérieurs le sont de derrière et de profil. L’examinateur sera attentif au balancement de la tête, aux défauts d’allure, aux altérations de la hauteur de l’arc de suspension du pied, aux angles de flexion des articulations, au placement des pieds et aux asymétries au niveau des hanches. Il fera la distinction entre une boiterie d’appui ou de fin d’appui et entre une boiterie de support ou de mouvement. Pour que l’examinateur se trouve dans les meilleures conditions, il est indispensable que le cheval soit bien conduit en main. La tête doit se trouver dans l’alignement du corps et doit rester le plus libre possible. Il est très difficile de visualiser une boiterie sur un cheval qui balance la tête d’un côté à l’autre. Si le cavalier tient trop fermement la tête du cheval, une boiterie subtile ne pourra être observée. L’évaluation d’une boiterie est plus aisée sur une surface dure que sur une surface souple. Un terrain dur fournit plus de concussion et permet d’entendre les différents sons produits par les sabots. Le bruit sera plus important quand le membre sain pose par terre car le cheval appuie un plus grand poids et sera moins audible quand le membre affecté touche le sol. Sur un sol dur on peut plus facilement apprécier les phases de poser du pied. Lors d’une boiterie d’un membre antérieur la tête est penchée vers le bas lorsque le membre sain entre en contact avec le sol et la tête donne un coup vers le haut au moment où le pied boiteux s’appuie sur le sol. Les boiteries sont plus facilement visible au trot car il n’y a que deux membres qui supportent le poids à chaque foulée. Il faut être prudent de ne pas confondre une boiterie postérieure gauche avec une boiterie antérieure gauche ou une boiterie postérieure droite avec une boiterie antérieure droite. En fait, si un membre postérieur est boiteux au trot par exemple le postérieur gauche, le cheval va porter plus de poids sur le membre antérieur opposé (droit) ; ce qui donne l’impression qu’il essaye de soulager l’antérieur gauche. Les boiteries des membres postérieurs sont plus difficilement visualisées. Un œil averti est souvent nécessaire dans les cas les plus subtils. Des mouvements anormaux de la tête et de l’encolure sont observés lors de boiteries modérées et sévères des membres postérieurs. Tandis que les boiteries légères ne sont pas accompagnées de mouvement de la tête. Lorsque le membre postérieur sain entre en contact avec le sol, la tête et l’encolure donnent un coup vers le haut. Inversement, lorsque le membre postérieur affecté appuie sur le sol le cheval baisse la tête et l’encolure. Cette réaction permet au cheval de déplacer le poids supporté par le membre postérieur affecté sur l’antérieur de la diagonale correspondante. En regardant le cheval par derrière, on peut évaluer la symétrie et l’étendue des mouvements exécutés par la cuisse. La plupart des chevaux essaient de se soustraire de la douleur du membres affecté le plus rapidement possible. Ils raccourcissent ainsi la contraction des muscles de la cuisse ce qui diminue l’étendue et l’élévation de la cuisse. On peut différencier trois situations :
Nous avons répondu à la première question : " Quels sont le ou les membres boiteux ? ". Il faut maintenant localiser la région du membre qui est atteinte. A suivre. Plan
Dans le numéro précédent nous avons envisagé la détection du ou des membres affectés lorsque un cheval présente une boiterie. Il nous faut à présent localiser le plus précisément possible la structure qui occasionne la douleur chez le cheval. Pour se faire plusieurs moyens sont mis à la disposition du vétérinaire. Même si la technologie en matière de médecine vétérinaire est de plus en plus performante, l’observation et les manipulations par votre vétérinaire restent un outil fondamental à la progression de l’examen. 3.2. La palpation et la manipulation. L’observation du cheval au repos et en mouvement donne déjà une bonne information à l’examinateur. Celui-ci peut alors orienter la suite des examens sur le membre ou la région suspecte. La palpation commence au bas du membre et concerne l’entièreté de celui-ci. 80 % des boiteries chez le cheval sont dues à des affections situées sous le carpe et sous le jarret ceux-ci étant inclus. Le pied. La taille, la forme et la symétrie du sabot du membre boiteux sont comparées avec le sabot opposé. Il faut être attentif à la présence de seimes, d’anneaux en surface de la muraille, d’un pied encastelé et à toutes déformations. On s’assurera de la bonne santé de la muraille, de la sole, de la fourchette et de la couronne. Ensuite, le vétérinaire effectue la palpation du pied au moyen d’une sonde de pied. Cette technique permet de détecter une sensibilité exagérée de la boite cornée. Il parcourt le sabot de manière systématique, en appliquant premièrement une pression de faible intensité et ensuite une plus forte pression. Par exemple, lors d’un abcès de pied, d’une fracture de la troisième phalange, de fourbure le cheval réagit à une pression localisée de la sole ; dans certains cas de maladies naviculaires le cheval présente une réaction lorsque la région de la fourchette est comprimée entre les mors de la pince. Le bord coronaire est minutieusement palpé en vue de la détection d’un gonflement, d’une douleur ou d’une fistule (communication vers l’extérieur d’un abcès ou autres poches de liquide). Un gonflement douloureux de la portion antérieure de la couronne peut-être mis en relation avec une fracture du processus extensorius de la troisième phalange (site d’insertion de l’extenseur dorsal des phalanges). Le pouls digité est palpé à la face interne du canon aux membres antérieurs et à la face externe aux membres postérieurs, il est un indicateur non négligeable d’un problème inflammatoire au niveau du pied . Le paturon. Le paturon est constitué par l’articulation entre la première et la deuxième phalange ainsi que des tissus mous qui l’entourent. Les structures importantes à investiguer sont l’articulation, les tendons fléchisseurs à la face postérieure, le tendon de l’extenseur dorsal sur la face antérieure, les ligaments collatéraux et les ligaments sésamoïdiens distaux. Ces derniers s’insèrent sur les grands sésamoïdes (os qui interviennent dans l’articulation du boulet) et sur la face postérieure de la première phalange. Le vétérinaire sera attentif à tout gonflement de la région, il palpera et manipulera toutes les structures et pourra ainsi détecter une douleur ou un crépitement. Le boulet. L’articulation du boulet est constituée par l’extrémité proximale de la première phalange, les deux grands sésamoïdes et l’extrémité distale du métacarpien principal aux antérieurs ou du métatarsien principal aux postérieurs. A la face postérieure du boulet se trouve une gaine tendineuse très importante : la gaine grande sésamoïdienne. Elle loge les deux tendons fléchisseurs des phalanges lors de leur passage derrière le boulet. On distingue un tendon fléchisseur profond appelé perforant et un tendon fléchisseur superficiel que l’on nomme perforé. Ils sont insérés sur les phalanges et parcourent toutes la région postérieure du canon pour ensuite rejoindre leur muscle correspondant à la face postérieure de l’avant-bras. Le boulet doit être minutieusement palpé pour rechercher : des gonflements des tissus mous périarticulaires, des ostéophytes (remaniements osseux), des molettes articulaires et tendineuses. Les molettes correspondent à une distension des capsules articulaires et des gaines tendineuses au niveau des boulets suite à une hyper production de liquide synovial par les franches synoviales qui tapissent l’intérieur de ces gaines et articulations. Cette hyperproduction est la conséquence d’une irritation, par exemple suite à une surcharge de travail, à une souris articulaire (fragment d’os libre dans l’articulation) ou à des défauts d’aplomb. Ensuite différentes manipulations sont réalisées pour mettre sous tension les ligaments, les capsules et les tendons. Il faut alors pouvoir évaluer la réaction du cheval. Il est souvent nécessaire de répéter plusieurs fois les manipulations, car certains chevaux réagissent sans qu’il n’y ait forcément de la douleur. Le cheval rétif finit par s’habituer aux contraintes et ne réagit plus, tandis que un cheval présentant une douleur continue à répondre positivement aux stimulations imposées par le vétérinaire. Les os sésamoïdes, les branches d’insertion du ligament suspenseur du boulet sont aussi examinés. Le métacarpe et le métatarse (le canon). Dans cette région on peut palper des suros et des gonflement dans la région des tendons (face postérieure de l’os du canon). Le canon comprend trois os : le métacarpien ou tarsien principal et deux petits métacarpiens ou tarsiens rudimentaires de part et d’autre du principal. Quatre structures anatomiques capitales parcourent la face postérieure des métacarpiens et des métatarsiens. Par ordre de succession derrière l’os du canon, nous avons : le ligament suspenseur du boulet qui descend de la face postérieur du dernier étage des os du carpe (genou) et de l’extrémité proximale de l’os du canon et va s’insérer au niveau du boulet par quatre branches : deux plus fortes sur les deux os grands sésamoïdes et deux autres branches qui passent latéralement et médialement au boulet pour rejoindre le tendon de l’extenseur dorsal des phalanges. Son rôle comme son nom l’indique est d’empêcher le boulet de descendre sur le sol, mais aussi de tirer le carpe vers l’arrière. Ensuite, vient la bride carpienne du perforant qui descend du ligament commun postérieur du carpe et qui rejoint le perforant à mi-hauteur de l’os du canon. Enfin, ce sont les tendons fléchisseurs profond et superficiel décrits plus haut. Ces éléments anatomiques sont plus facilement palpés lorsque le membre est soulevé, mais la palpation à l’appui est aussi réalisée et intéressante pour évaluer les tensions qui règnent dans ces structures. Cette palpation sera minutieuse et réalisée structure après structure à la recherche de toutes déformations et/ou douleurs. Dans les conditions normales chacun de ces tendons et ligaments est individualisables. Les affections les plus souvent rencontrées dans cette région mises à part les plaies, sont les tendinites, les desmites du ligament suspenseur du boulet et les suros. Il n’est pas rare non plus d’observer des fractures des métacarpiens rudimentaires suite à un traumatisme ou parfois à une desmite du ligament suspenseur du boulet de grade avancé. Le carpe, le coude et l’épaule. Le carpe est aussi appelé le genou en extérieur du cheval. Le vétérinaire sera attentif à tout gonflement de sa face antérieure et postérieure. Au niveau de la face antérieure, on trouve les gaines synoviales des tendons extenseurs. A la face postérieure se trouve le récessus de la synoviale radio-carpienne (extension de la capsule articulaire) et la gaine carpienne qui permet le passage des tendons perforé et perforant. Sur la face antérieure on peut observer des hématomes, des séromes ou des hygroma chroniques (gonflement d’une bourse synoviale suite à des traumas répétés). Ces affections concernent les tissus mous qui entourent le carpe. L’examinateur évalue le degré de distension des synoviales de la face palmaire du genou. On peut rencontrer des fractures de l’os pisiforme (os de la première rangée), la région postéro-externe est dans ce cas très douloureuse et enflée. Le carpe est notamment soumis à des mouvements de flexion et d’extension en vue de rechercher une douleur et/ou une crépitation (sensation et bruit observés en cas de fracture). Le coude et l’épaule sont plus rarement sujet à des problèmes mais il ne faut pas en négliger l’examen dans les cas ou aucune lésion inférieure n’est diagnostiquée. Le coude peut présenter un gonflement au niveau de sa pointe (olécrane) appelé : hygroma du coude ou " la loupe " en extérieur. On notera les atrophies musculaires au niveau de l’épaule et on en palpera antérieurement la gouttière bicipitale dans laquelle passe le tendon du muscle biceps siège de certains problèmes. Ces articulations sont soumises à des mouvements de flexion et d’extension pour mettre en évidence des anomalies. Le tarse ou jarret. Le tarse est constitué de plusieurs petits os dont le talus et la calcanéum sont les plus importants en ce qui concerne la mobilisation de l’articulation. Ils forment le premier étage des os du tarse. Les affections les plus fréquentes sont les remaniements osseux (arthrose) et l’ostéochondrose disséquante (OCD). L’OCD est une maladie du cheval principalement en croissance qui peut affecter plusieurs articulations dont le jarret, l’épaule, le boulet et le grasset. Elle consiste en une dégénérescence du cartilage articulaire. Un gonflement dépressible face médio–dorsale du jarret correspond à une distension du récessus dorsal de la synoviale tarso-crurale (extension de la capsule articulaire), on l’appelle plus communément " la fontaine ". Lorsque ce récessus est distendu on dit que la fontaine est remplie. Cette distension peut-être en relation avec différentes pathologies articulaires : OCD, synovite, arthrite. Dans les creux du jarret médial et latéral se trouvent respectivement les récessus plantaire médial et latéral de la synoviale tarso-crurale. Une distension de ces derniers est facilement visibles. L’augmentation en volume de ces récessus correspond au vessigons du jarret. Un gonflement dur au niveau de la face interne correspond à un remaniement osseux qui dans les cas les plus avancés aboutit à l’arthrodèse de l’articulation, c’est à dire la soudure complète entre les surfaces articulaires. Cette pathologie est communément appelée éparvin osseux. Le même phénomène peut avoir lieu à la face externe on parle dans ce cas de jarde ou de jardon. La corde du jarret passe à la face postérieure du tarse et s’attache sur la pointe du calcanéum (= pointe du jarret). Cette corde est constituée par le tendon du muscle fléchisseur superficiel, le tendon des muscles gastrocnémiens et le petit tendon du muscle soléaire. Elle correspond au tendon d’Achille chez l’homme. Son rôle est important chez le cheval. Si elle est déchirée ou rompue le cheval devient plantigrade comme l’homme et non plus digitigrade. C’est à dire que le jarret ne sait plus rester en extension, dès que le cheval veut prendre appuis sur son membre le canon et le jarret descendent vers le sol. Le jarret peut présenter un hygroma au niveau de sa pointe, ce phénomène est communément appelé " le capelet ". Le grasset, la cuisse et la hanche. L’articulation du grasset est constituée par les condyles et la trochlée du fémur, la rotule, les deux ménisques et le plateau tibial. La rotule est fixée sur le tibia grâce aux trois ligaments rotuliens. Ces ligaments sont facilement palpés et peuvent être le siège d’une douleur. On vérifie l’intégrité de la rotule. Elle peut être fracturée, luxée ou accrochée. L’accrochement de rotule se produit quand la lèvre médiale de la trochlée fémorale est prise entre les ligaments rotuliens médial et médian. Le cheval ne sait plus fléchir le grasset et le jarret et se tient avec le membre tendu vers l’arrière. Le grasset est un site d’OCD non négligeable, dans ce cas on peut palper une distension de l’articulation. Le fémur et la hanche sont moins facilement palpable et manipulable vu la grosse masse musculaire qui les entourent. On peut observer des atrophies musculaires ou des asymétries entre les os du bassin. Par fouiller rectal on peut évaluer l’intégrité des os du bassin. 3.3. Tests fonctionnels. Les tests fonctionnels ont pour objectif de mettre sous contrainte une ou plusieurs structures et d’en évaluer la conséquence sur le degré de boiterie. Les articulations sont soumises à des tests de flexion, d’extension, d’abduction et d’adduction. La mise sous tension dure en général 30 à 45 secondes puis le cheval est directement mis au trot. Le vétérinaire peut ainsi évaluer s’il y a ou pas aggravation de la boiterie. Ces différents tests sollicitent les ligaments, les articulations et les tendons. Un autre test beaucoup utilisé est le test du coin. Le sabot du cheval est posé sur un coin en bois, ce qui donne au pied une inclinaison modifiée par rapport au sol. Soit la pince est levée et les talons sont baissés : c’est le coin antérieur, il permet de mettre sous tension le perforant et toutes les structures en contact avec lui. Soit les talons sont relevés et la pince baissée : c’est le coin postérieur, il augmente la tension sur le ligament suspenseur du boulet, le perforé, l’extenseur dorsal des phalanges et l’articulation interphalangienne distale. Le coin peut être aussi placé latéralement ou médialement ce qui accentue les pincements au niveau des articulations et la tensions sur les ligaments collatéraux. 3.4. Anesthésies loco-régionales étagées. Elles consistent en l’anesthésie de certaines régions des membres en vue de supprimer la douleur à l’origine de la boiterie. La désensibilisation est réalisée par infiltration d’un anesthésique local sur le trajet des nerfs. Si le cheval n’a plus mal, la boiterie disparaît entièrement ou en partie. Les anesthésies sont réalisée par étages en commençant par la partie postérieure du pied qui est innervée par les nerfs digités postérieurs. Si après cette première anesthésie la boiterie persiste toujours il faut passer à l’étage supérieur qui est constitué par les trois nerfs digités. Ceux-ci innervent tout le pied et le paturon. L’anesthésie de l’étage suivant va insensibiliser tout le boulet et tout ce qui se trouve en dessous. Si on remonte encore, on anesthésie la région postérieure du canon et tout le bas du membre. Ce n’est malheureusement pas si simple sur le terrain, il faut bien associer tous les éléments de l’examen. Il est possible d’injecter l’anesthésique local au sein même des articulations et des gaines tendineuses. Ces anesthésies comportent des risques importants : des lésions des surfaces articulaires mais surtout des infections synoviales. Il est capital de bien désinfecter le site d’injection pour obtenir des conditions d’asepsie chirurgicale. Le mois prochain, nous envisagerons la description des différentes techniques employée pour réaliser les examens complémentaires, ce qui nous permettra de répondre à la dernière question que se pose le vétérinaire quand il consulte votre cheval pour un problème de boiterie: quelle est la nature de la lésion ? Fin du deuxième chapitre. CHAPITRE TROIS : Les examens complémentaires Plan
Examens complémentaires.
Le vétérinaire a maintenant identifié le membre boiteux et la région suspecte grâce à ses observations et ses manipulations. Il doit à présent déterminer la nature de la lésion. L’évolution de la technologie en médecine vétérinaire donne un large éventail de moyens pour matérialiser les anomalies osseuses, tendineuses, ligamentaires, articulaires, musculaires et métaboliques. Tous les vétérinaires ne possèdent pas le moyen de réaliser les examens nécessaires vu l’ investissement et les formations supplémentaires que cela demande. Pour cette raison, il se peut que votre vétérinaire traitant vous réfère auprès d’un centre plus spécialisé dans ces types d’examens. Il faut bien garder à l’esprit que tous ces examens complémentaires ne sont pas significatifs s’ils ne sont pas précédés par un examen clinique complet. Par exemple, Wendi, une jument demi-sang de 9 ans est présentée à la consultation pour une boiterie du membre antérieur droit. Le test de flexion mettant sous contrainte les articulations interphalangiennes et le boulet, ainsi que le test du coin antérieur (voir numéro précédent) accentuent la boiterie (test positif). Une anesthésie du nerf digité postérieur est réalisée sur l’antérieur droit. Cette dernière insensibilise la partie postérieure du pied c’est à dire une partie de la troisième phalange, os naviculaire, le coussinet plantaire, la fourchette, les talons et le pli du paturon. Cinq minutes après l’anesthésie la jument est trottée et réévaluée : la boiterie a totalement disparu. L’extrémité distale du membre est alors radiographiée. L’image montre les trois phalanges, l’os naviculaire et l’articulation du boulet. Sur le boulet le vétérinaire constate un peu d’arthrose. L’os naviculaire présente en son sein quelques fossettes vasculaires de diamètres augmentés. Nous sommes en face de deux lésions différentes qui chacune indépendamment de l’autre peut faire boiter wendi. Qu’est-ce qui fait mal à wendi ? A ce stade de la consultation, l’examen clinique prend toute son importance. Tous les tests réalisés plaident en faveur d’une douleur située dans la zone postérieure du pied, la lésion radiographique qui nous intéresse se situe sur l’os naviculaire. Wendi souffre d’une maladie naviculaire et non pas de l’arthrose située sur le boulet. Cette dernière est bien stabilisée et ne gène pas la jument. Tous les cas ne sont malheureusement pas si simple, mais celui-ci prouve bien la nécessité d’associer les examens complémentaires à l’examen clinique. La radiographie est le moyen le plus utilisé dans les centres spécialisés et sur le terrain depuis déjà de nombreuses années. Il existe des appareils de radiographies portatifs que le vétérinaire peut emporter au cours de ses visites à domicile. Un appareil de radiographie est constitué d’un tube qui émet des rayons x et d’une table de commande. Différents degrés d’exposition peuvent être obtenus en faisant varier les paramètres. Les paramètres qui varient sont le milliampérage, le temps d’exposition et la différence de potentiel (kilovoltage). Ils sont déterminés en fonction de l’épaisseur et de la nature de la région à radiographier. Les rayons x sont émis par le tube, ils traversent la région ou bien y sont arrêtés et enfin atteignent la cassette contenant le film. Le film exposé est alors développé en chambre noire. Les rayons x sont plus absorbés dans le tissus osseux que dans les tissus mous et arrivent donc en quantité moins importante sur le film quand ils ont rencontré un os. Pour cette raison l’os apparaît blanc sur les radios. Par contre les rayons sont très peu arrêtés dans les tissus mous et leur arrivée massive sur le film donne au reste de l’image la coloration noire. Plus l’exposition est forte plus la radiographie est noire. Il faut être très prudent, car l’exposition massive aux rayons x peut occasionner des problèmes de santé dont les plus graves sont les cancers de la peau et les anomalies congénitales. Les enfants et les femmes enceintes sont strictement interdits d’entrée dans une salle de radiographie. Les personnes soumises à l’exposition des rayons doivent revêtir un tablier de plomb ainsi que des gants de plomb si leurs mains se trouvent dans le faisceau primaire. Le fait de s’éloigner du tube diminue fortement la dose d’exposition vu que l’intensité des rayons diminue en fonction du carré de la distance. Les contrôles des appareils radio. sont de plus en plus stricts en ce qui concerne la radio-protection des personnes qui les utilisent massivement. Pour ces raisons les appareils portatifs sont en voie de disparition chez les vétérinaires. Les images radiographiques permettent de visualiser l’intégrité des os des membres et des articulations mais aussi la tête, les dents, le thorax (cœur et poumons) et les vertèbres cervicales. Les hanches, le fémur et la colonne vertébrale thoracique et lombaire ne peuvent pas être radiographiés sur cheval debout, il est nécessaire de procéder à une anesthésie générale et de coucher le cheval. Certains appareils ne sont pas assez puissants pour percer de larges épaisseurs comme par exemple un thorax de demi-sang. Les lésions identifiées grâce à la radiographie sont les fractures, l’arthrose , des remaniements osseux anormaux, les capsulites chroniques, l’ostéochondrite disséquante (voir numéro précédent), les ostéomyélites (infection de l’os) et les tumeurs osseuses (rare). Il est possible de repérer les abcès de pied difficilement localisables grâce à un type de film différent qui permet de mieux voir les tissus mous. La radiographie est aussi utilisée pour réaliser des myélographies. Cet examen permet de visualiser le contour de la moelle épinière et d’en distinguer les endroits de compression anormaux. Pour réaliser cet examen le cheval subit une anesthésie générale puis un produit de contraste non ionisé est injecté dans le canal vertébral. Le produit de contraste arrête totalement les rayons x, ce qui donne une image très blanche sur le film. Ce même produit de contraste est utilisé pour déterminer les trajets de certaines fistules (communication d’une infection avec l’extérieur). La radiographie permet de poser un diagnostic de précision et d’établir un pronostic en ce qui concerne les pathologies associées à une modification structurelle du squelette. L’échographie permet d’explorer ce que la radiographie ne peut révéler. Les tendons, les ligaments, les muscles, les capsules articulaires, l’espace articulaire et les gaines tendineuses peuvent être ainsi évalués à leur tour. Une autre différence avec la radiographie est qu’elle ne présente aucun danger pour les observateurs. L’image échographique est produite grâce à une sonde qui émet des ultrasons. Ceux-ci sont réfléchis quand ils arrivent sur les interfaces des tissus (limites virtuelles entre deux milieux). En passant d’un milieu A dans un milieu B, les ondes ultrasoniques sont réfléchies, réfractées, absorbées ou encore difractées. Certaines retournent alors vers la sonde à des vitesses différentes suivant le milieu rencontré et par conséquent suivant la distance parcourue dans la région échographiée. Au cours de leur parcourt elles perdent une certaine quantité d’énergie. Elles sont enfin détectées par une multitude de cristaux, converties en énergie électrique (flux d’électrons) et affichées sur un écran. Par exemple, les liquides apparaissent noirs sur l’écran car ils ne renvoient pas les ondes vers la sonde par contre les stuctures membranaires aux surfaces lisses réfléchissent et difractent fortement les ondes ce qui donne une image blanche, pour les autres tissus ils sont représentés par diverses variations de gris. L’image obtenue n’est pas statique, le vétérinaire observe la structure échographiée sous tous ses angles. Les mouvements de liquide sont notamment perceptibles. L’échographie est un très bon moyen pour diagnostiquer les lésions de tendinite, de ténosynovite (inflammation des gaines tendineuses) et de desmite (inflammation des ligaments). On peut notamment explorer les éléments anatomiques intra-articulaires comme par exemple : la capsule articulaire , la membrane synoviale (produit la synovie) et le cartilage articulaire. Depuis une vingtaine d’années la scintigraphie est utilisée en médecine équine pour le diagnostic des boiteries complexes d’origine ostéoarticulaire. Elle est utilisée en dernier recourt lorsque la radiographie et l’échographie n’ont pu mettre en évidence une lésion significative. L’image obtenue après scintigraphie peut déceler des zones où le métabolisme osseux est augmenté sans que la lésion osseuse irréversible ne soit déjà visualisable avec une radiographie. En plus, elle permet de détecter des lésions situées au niveau du bassin et du dos où les masses musculaires importantes contrarient l’examen clinique et radiographique. La scintigraphie utilise un produit radioactif (Technetium 99m) lié à un traceur ostéotrope (affinité pour les sels de calcium constituant la trame osseuse de l’os). Le tout est injecté avec précaution par voie intraveineuse grâce à un cathéter préalablement placé dans la veine jugulaire. Le technetium et son traceur vont se fixer dans la matrice osseuse. Lorsque le métabolisme osseux est augmenté en un endroit, le produit radioactif s’y fixe en plus grande quantité, ce qui traduit en général une pathologie. Après un temps d’attente de plus ou moins deux heures la répartition du marqueur est enregistrée grâce à une gamma-caméra et visualisée sur un écran par l’intermédiaire d’un système informatique. Comme pour la radiographie, l’utilisation de la scintigraphie ne supprime pas l’importance de l’examen clinique. Celui-ci aide beaucoup pour l’interprétation du scintigramme. De plus, il permet de restreindre la zone à examiner et donc de diminuer la durée de l’examen et de l’exposition du personnel. Vu que cet examen utilise la radioactivité il n’est pas sans risque pour les opérateurs. Ceux-ci doivent porter un tablier de plomb, des gants et un dosimètre (permet de totaliser la dose de radioactivité absorbée par son titulaire). Pour cet examen le cheval est tranquillisé car son immobilité est capitale pour obtenir des images de qualité. Une fois l’examen terminé le cheval doit séjourner 3 jours dans le centre pour permettre à la radioactivité de décroître suffisamment avant de rentrer à la maison. Les indications générales pour proposer la scintigraphie sont :
La scintigraphie se révèle donc plus sensible que la radiographie, elle fournit de plus une information d’ordre fonctionnel (dynamique) en rapport avec la signification clinique d’une anomalie. 4. L’arthroscopie. Un arthroscope est constitué d’une fibre optique qui produit de la lumière. Il se présente sous forme d’une grosse canule, terminée à son extrémité par un oculaire sur lequel une caméra peut être branchée. L’image est observée sur un écran de télévision. Cette technique permet d’évaluer en direct se qui se passe dans les articulations (arthroscopie) ou dans les gaines tendineuses (ténoscopie). L’avantage de l’arthroscopie est qu’elle permet d’observer l’articulation désirée en réalisant une petite incision de quelques centimètres au niveau d’un récessus (extension des synoviales articulaires et tendineuses visibles et palpables sous la peau). Il n’est plus nécessaire de pratiquer une arthrotomie (large incision dans la capsule articulaire et exploration de son intérieur à l’œil nu). Non seulement elle est un moyen de diagnostic mais elle est aussi un moyen thérapeutique. Par exemple, il est possible d’extraire une souris articulaire présente dans l’articulation ou encore de cureter des lésions du cartilage. Cette technique permet notamment d’intervenir sur les problèmes de membrane synoviale et de flusher (drainer) l’articulation avec du liquide physiologique associé ou non à un antibiotique pour la débarrasser des débris gênants. Le cheval doit être sous anesthésie générale et est mis sous antibiotique et anti-inflammatoire afin d’éviter toutes complications au niveau articulaire. Même si l’opération est réalisée le plus stérilement possible, l’entrée de l’arthroscope crée une porte d’entrée dans la capsule articulaire. Cette technique est très utilisée pour le traitement de l’ostéochondrite disséquante (voir numéro précédent). L’arthroscopie fournit une information précise, elle permet d’observer ce que notre œil ne peut voir au cœur des articulations. 5. Examens de Laboratoires La prise de sang est très intéressante pour évaluer les boiteries dues à un problème métabolique. Les paramètres retenus sont les enzymes musculaires et en particulier les CPK (créatine phosphokinase) et AST (aspartate transaminase). Par exemple, lors de myopathie induite par l’exercice, le cheval se raidit, il tremble, transpire et présente une douleur plus ou moins importante de un ou plusieurs groupes musculaires. Les lésions occasionnées au niveau des muscles provoquent une libération accrue des enzymes musculaires. Ces derniers sont parfois très fortement augmentés. La ponction de l’articulation ou de la gaine tendineuse suspecte permet d’en analyser le liquide synovial qui constitue leur environnement interne. Les paramètres retenus sont la couleur, la viscosité, la teneur en protéines et le nombre de globules blancs. La teneur normale en protéines est inférieure à 2,5 g/dl. Entre 2,5 g/dl et 4 g/dl nous sommes en présence d’une inflammation sévère mais sans organismes pathogènes (bactéries). On parle alors d’arthrite aseptique. Au-dessus de 4 g/dl , c’est l’arthrite septique, ce qui signifie une présence de germes pathogènes intra-articulaires. La teneur normale en globules blancs dans le liquide synovial se situe entre 87 et 167 cellules par mm3 selon les auteurs. En cas d’arthrite aseptique le nombre de globules blancs se place entre 5.000 et 10.000 cellules par mm3 tandis que pour les arthrites infectieuses il peut atteindre et même excéder 50.000 à 100.000 cellules par mm3. 6. Divers Beaucoup moins utilisé car plus coûteux, il est possible de réaliser des électromyographies, des scanners et des résonances magnétiques nucléaires (RMN) comme en médecine humaine.
Il existe une large gamme de moyens diagnostics en médecine équine, nous avons parcouru les plus utilisés. Il est bien entendu que suivant le cas et après un examen clinique approfondi, le patient est dirigé vers l’examen complémentaire le mieux approprié. Nous arrivons au terme de l’examen du cheval boiteux, une fois le diagnostic de certitude posé, le pronostic (devenir du cheval à long terme) et le traitement sont établis. Malheureusement, même si les pathologies sont de mieux en mieux connues et de plus en plus facilement diagnostiquées, il faut savoir que toutes les pathologies des membres ne sont pas guérissables et que le traitement de certains cas vous demandera beaucoup de vigilance et de patience.
Bibliographie. Adams’ Lameness in horses, Ted S. Stashak, fourth edition La scintigraphie chez le cheval : principe et applications, Pouvreau JS pour Pratique Vétérinaire Equine 1994, vol.26, n° 3 pg 187.
Dr. Cuisenaire Adeline 0032(0)60-41-24-20 |
