Epistaxis
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L’ EPISTAXIS.                       anatomie.jpg (160046 octets)

Le mot épistaxis vient du grec " epistaksis " qui signifie : saignement de nez . En médecine vétérinaire, ce terme ne définit pas seulement un écoulement de sang dont l’origine est la cavité nasale mais concerne un saignement provenant de appareil respiratoire et perceptible au niveau des naseaux. Ce n’est pas une pathologie proprement dite mais plutôt un symptôme.

Il n’est pas rare de rencontrer des chevaux qui saignent du nez , de plus l’hémorragie est souvent très impressionnante pour le propriétaire  (de quelques gouttes de sang à un saignement continu, abondant et de longue durée). Ce n’est donc pas un problème à prendre à la légère, l’investigation du système respiratoire par le vétérinaire traitant est indispensable.

L’épistaxis est une conséquence d’un nombre non négligeable d’entités pathologiques fréquentes, occasionnelles voire rares rencontrées en médecine équine. Dans le présent article, nous allons passer en revue les maladies plus ou moins fréquentes et en distinguer les méthodes de diagnostic.

Mon cheval saigne du nez, d’où vient ce sang ?

Le sang qui s’écoule par les naseaux peut provenir des différents étages de l’appareil respiratoire : les cavités nasales, les sinus, le pharynx, le larynx, les poches gutturales ou encore la trachée, les bronches et les alvéoles pulmonaires. La cause de l’hémorragie est parfois une pathologie plus générale comme les troubles vasculaires et les troubles de l’hémostase.

Le saignement est soit unilatéral (concerne un seul naseau), bilatéral (les deux naseaux) ou asymétrique (un naseau puis l’autre). Les pathologies impliquant les cavités nasales ou les sinus induisent le plus souvent une épistaxis unilatérale. Celles des poches gutturales provoquent le plus souvent une épistaxis bilatérale mais asymétrique. Quand les structures atteintes sont plus profondes l’épistaxis est le plus souvent bilatérale.

La nature de l’écoulement est aussi un élément important pour en déterminer l’origine. Certaines pathologies sont associées à un écoulement de sang artériel de couleur rouge vif, par exemple, la mycose des poches gutturales ; d’autres sont plutôt accompagnées d’un écoulement de sang veineux (noirâtre) et associées à un jetage purulent comme en cas de sinusite ou d’abcès pulmonaire.

Les circonstances d’apparition peuvent aussi orienter le diagnostic. Par exemple, après un exercice violent on pensera à une hémorragie pulmonaire induite par l’exercice (HPIE) tandis que suite à un coup de pied ou une intubation naso-gastrique la cause est traumatique.

L’utilisation de l’endoscopie en médecine vétérinaire équine permet de localiser de manière assez précise l’origine de l’épistaxis.

Ecoulement unilatéral.

A) Les cavités nasales.                                            

Le plus souvent le saignement est unilatéral et est la conséquence d’un traumatisme. Les causes moins fréquentes sont l’hématome progressif de l’ethmoïde, la mycose des cavités nasales, les néoplasmes (épithélioma spino-cellulaire, fibrome, lymphosarcome), les polypes. L’amyloïdose et la nécrose des cornets nasaux sont des affections rares. Le diagnostic de ces pathologies est posé grâce à la rhinoscopie, la radiographie et la biopsie des masses.

L’hématome progressif de l’ethmoïde est une masse de tissu mou très vascularisée qui ressemble à un hémangiome (prolifération anarchique de vaisseaux sanguins), provenant de l’ethmoïde (os du crâne qui fait saillie dans la cavité nasale et qui est recouvert par la muqueuse) (schéma). Les chevaux âgés sont surtout exposés et la cause est inconnue. Un traitement est possible mais 45 % des cas récidivent. Hematome ethmoide2.jpg (29810 octets)

La mycose des cavités nasales se présente sous forme d’un granulome et est due à une infection par des champignons. Ceux-ci colonisent la muqueuse et y provoquent des lésions vasculaires. Aspergillus et cryptococcus sont les deux espèces qui peuvent être isolées.

Les polypes sont des masses pédonculées dont l’origine est la muqueuse nasale. Leur croissance est lente et résulte d’une hypertrophie de la muqueuse ou d’une inflammation chronique. Les polypes et les granulomes fongiques en plus de provoquer de l’épistaxis entravent le passage de l’air par le rétrécissement du diamètre de la cavité nasale concernée.

B) Les sinus.

Les sinus sont des cavités situées dans les os de la face et du crâne. Ils sont tapissés d’une muqueuse et les plus importants communiquent directement ou indirectement avec les cavités nasales. Le cheval possède plusieurs sinus  : les 2 maxillaires supérieurs (un de chaque côté), les 2 maxillaires inférieurs, le frontal, l’ethmoïdal et le sphéno-palatin. Les sinus maxillaires sont les plus souvent affectés.

Les pathologies des sinus susceptibles de provoquer de l’épistaxis sont les sinusites bactériennes et mycosiques, les traumatismes et les tumeurs. L’hématome progressif de l’éthmoïde peut aussi être classé dans les pathologies des sinus. Les moyens d’exploration des sinus sont la radiographie, la sinusoscopie et la sinusocentèse c’est-à-dire prélever ce qui se trouve à l’intérieur du sinus afin de réaliser une analyse cytologique et bactériologique.

Ecoulement bilatéral.

A) Le pharynx et le larynx.larynx.jpg (34959 octets)

Le pharynx constitue le carrefour entre le système respiratoire et le système digestif. Le larynx fait saillie dans le pharynx et est prolongé par la trachée. Il agit comme un clapet qui empêche les aliments de pénétrer dans les voies respiratoires lors de la déglutition. Il est donc évident qu’un saignement à ce niveau produit une épistaxis des deux naseaux. Les abcès rétropharyngiens , les traumatismes et les tumeurs peuvent induire des saignements de la région.

B) Les poumons.Bifurcation bronchique.jpg (29964 octets)

Plusieurs phénomènes induisent un saignement au niveau des bronchioles et des alvéoles pulmonaires. La pathologie la plus fréquemment rencontrée est l’hémorragie pulmonaire induite par l’exercice ou HPIE.

L’épistaxis ne s’observe que dans 10 % des cas, mais l’endoscopie a permis de constater que le nombre de sujets souffrant d’HPIE était plus important. Son incidence est importante chez les chevaux réalisant un effort de forte intensité (vitesse supérieure à 240 m/min) ; 30 % chez les trotteurs, 60 % chez les Quarter Horses (Hillidge et al, 1984) et supérieure à 75 % chez les galopeurs (Raphel et Soma, 1982). L’incidence dans d’autres disciplines est plus faible : 11 % pour les poneys de polo et 13 % pour les chevaux de concours complet (Voynick et Sweeney, 1986). Enfin, aucune HPIE n’a été observée lors des courses d’endurance (Sweeney et Soma, 1983).

L’origine de ce trouble est multifactorielle. Les contraintes mécaniques d’origines diverses appliquées sur le tissu et les vaisseaux pulmonaires pendant des exercices de forte intensité fragilisent la membrane alvéolo-capillaire et provoquent des hémorragies. L’inflammation chronique des petites voies respiratoires et des altérations de la coagulation sanguine sont des facteurs prédisposant à l’HPIE.

L’influence des saignements sur les performances sportives est variable d’un individu à l’autre, l’intolérance à l’effort est variable.

Les examens complémentaires à réaliser en vue d’un diagnostic précis sont l’endoscopie, le lavage trachéal, le lavage broncho-alvéolaire. La radiographie présente un intérêt limité car il n’y a pas de corrélation établie entre les lésions radiologiques et anatomopathologiques.

D’autres maladies sont à l’origine de saignement occasionnel au niveau du poumon. Nous citerons : les abcès pulmonaires (surtout chez les poulains), les pneumonies, les pleuropneumonies.

Un cheval atteint de fibrillation auriculaire c’est-à-dire une arythmie cardiaque constituée de contractions désordonnées des oreillettes peut présenter de l’épistaxis. Les saignements sont la conséquence de l’hypertension qui règne au niveau des vaisseaux pulmonaires.

Ecoulement bilatéral et asymétrique.

Les poches gutturales.Poche gutturale.jpg (48305 octets)

Une poche gutturale est un diverticule de la trompe d’Eustache spécifique du cheval. La trompe d’Eustache est un conduit qui assure la communication entre l’oreille interne et le pharynx. Elle joue un rôle très important dans l’équilibration des pressions au niveau des oreilles. Les poches gutturales sont situées dans le triangle de Viborg qui est délimité par la branche montante de la mandibule, la veine faciale et le tendon du muscle sternocéphalique. Elles peuvent être perçues extérieurement dans l’angle entre la mandibule et l’encolure lors de tympanisme c’est-à-dire lorsqu’elles sont gonflées par de l’air. Elles sont parcourues sur leurs faces externes de structures très importantes comme les artères carotides interne et externe, l’artère maxillaire et les derniers nerfs crâniens ce qui en cas de problème peut entraîner des conséquences gravissimes. Les pathologies qui nous intéressent ici sont la mycose et l’empyème des poches gutturales.

La mycose est due à différentes espèces de champignons mais Aspergillus sp. semble généralement responsable. Il forme des placards nécrotiques sur la muqueuse dans la poche médiale et le long des artères, ce qui provoque une réaction inflammatoire importante et une érosion locale. L’épistaxis qui en résulte peut être fatale si la carotide interne se rompt, le sang qui s’écoule est alors abondant et rouge vif.

L’empyème des poches gutturales est une séquelle d’une infection des voies respiratoires supérieures. Par exemple, la gourme ou rupture des ganglions rétropharyngés abcédés dans la poche gutturale. Il peut aussi être la complication d’un traitement topique irritant. Cette affection se rencontre à tout âge mais surtout chez les poulains. Le cheval présente principalement un jetage nasal purulent unilatéral ou asymétrique et intermittent. Le jetage se produit quand le cheval baisse la tête pour manger. L’épistaxis n’est pas nécessairement associée.

Il est possible d’explorer les poches gutturales par endoscopie et d’y réaliser des prélèvements en vue du diagnostic. La radiographie peut, elle aussi, être très intéressante.

Conclusion.

Le sang qui s’écoule par les naseaux ne représente que la partie émergée de l’iceberg, on ne sait pas voir ce qui se passe plus profondément. L’endoscopie nous permet de franchir cette barrière et de déterminer de façon précise pourquoi un cheval présente ou a présenté de l’épistaxis. Les affections qui font saigner sont de bénignes à très graves. Pour cette raison, il est important de consulter le vétérinaire traitant pour avoir un diagnostic et un traitement adapté à la pathologie.

Bibliographie.

L’hémorragie pulmonaire induite par l’exercice chez le cheval ; Art T, Lekeux P , Pratique Vétérinaire Equine 1994, Vol. 26, n° 1.

Affections respiratoires profondes et intolérance à l’effort. Pathogénie et approche diagnostique ; L.Couétil, Pratique Vétérinaire Equine 2000, Vol. 32.

Current therapy in equine medicine, edited by N. Edward Robinson, N° 3.

 

wpe1.jpg (2473 octets) Pour le Centre Vétérinaire des Grandes Plaines

Dr. Cuisenaire Adeline

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